FITEL - FEDERAZIONE ITALIANA TEMPO LIBERO

* I campi contrassegnati con asterisco sono obbligatori

** CAP e Provincia debbono essere compilati per indirizzi in Italia / Mandatory only for those who were born in Italy

*** Comune di nascita e Stato di nascita: compilare almeno uno dei due campi (per coloro che sono nati in Italia è sufficiente inserire il comune di nascita).
Se lo stato di nascita è diverso dall'Italia, il comune di nascita può essere lasciato vuoto.
Those who were not born in Italy must only fill in the "Country of Birth" field.

In caso di compilazione da parte di Persona Giuridica, inserire i dati del legale rappresentante.

Domanda di iscrizione a P.A. PER LA BUONA SANITÀ MOLISANNIO, in data 05-09-2025, da parte di:

Nome

Cognome

Sesso --- M F

Data di nascita

Comune di nascita *** ---------

Stato di nascita *** ---------

Indirizzo residenza

N. civico

CAP ** 00000 per residenza estera

Provincia ** Indicare EE per provincia estera

Comune / Località

Stato di residenza --------- ITALIA (ITALIA)

E-mail

Ripeti e-mail

Telefono

Codice fiscale

---

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